Спинальная анестезия

Стоит ли использовать эпидуральную анестезию в родах?

До наступления «дня Д» у каждой беременной есть несколько месяцев, чтобы подготовиться к принятию решения о применении обезболивания родовых схваток. Желательно побольше узнать о способах облегчения боли, познакомиться с различными типами эпидуральных препаратов, их преимуществами и потенциальными рисками.

Преимущества эпидуральной анестезии:

обеспечивается комфортное обезболивание на первом и втором этапах родов;
сохраняется сознательное состояние роженицы, что важно для контроля ее самочувствия анестезиологом и координации доктором ее действий;
обеспечивается анестезия при эпизиотомии (рассечения промежности) или введении щипцов для принятия ребенка;
ЭА при кесаревом сечении дает возможность женщине находиться в сознании при рождении ее малыша, а также обеспечивает эффективное облегчение боли во время послеоперационного восстановления;
уменьшается вероятность угнетения дыхания у матери и новорожденного, вызываемого опиоидными обезболивающими препаратами.

Есть ли осложнения после эпидуральной анестезии?

Среди отзывов женщин, использовавших в родах ЭА, большую часть составляют положительные. Но беременные, которые решают, стоит ли применять такое обезболивание, должны быть в курсе встречающихся осложнений.

Мировой медицинский опыт применения эпидуральной анестезии в родах демонстрирует минимальное действие этого вида обезболивания на ребенка. У матерей серьезные последствия, спровоцированные ЭА, случаются очень редко (вероятность ДТП по дороге в роддом выше). Рожавшими с эпидуралкой женщинами отмечается широкий ряд негативных симптомов и осложнений, но доказана связь с ней лишь у нескольких.

Недостаточная степень обезболивающего эффекта или его отсутствие.
Повышение температуры тела роженицы. Лихорадочные состояния (t°> 38°С) бывают и при родах без эпидуралки, но с ней риск значительного повышения температуры почти в 3 раза больше. Этот побочный эффект опасен для ребенка тем, что у него могут возникнуть неврологические расстройства.
Головная боль в первые дни после родов. Появляется у 15% пациенток. Некоторые женщины жаловались на длительную мигрень.
Тупая, тянущая или пульсирующая боль в ягодицах, промежности или в ногах. В большинстве случаев боли чувствовались пару дней, но у некоторых пациенток продолжались дольше.
Значительное снижение кровяного давления у роженицы. Во избежание нарушения плацентарного кровообращения с этим побочным эффектом справляются путем болюсного введения специальных растворов с препаратами, применяемыми при артериальной гипотензии. Не имеется информации об исследованиях этого осложнения на здоровье новорожденного.

Принятие решения

Роды — важный этап в жизни женщины. От ее ощущений во время этого процесса зависит физическое и эмоциональное состояние, в котором она встретит своего малыша.

Эпидуральная анестезия предлагается, как способ сделать роды более комфортными. Этот метод совершенствуется, процент рисков уменьшается, а безопасность повышается.

К сожалению, невозможно предугадать, насколько болезненными будут схватки. Даже если беременная готовилась рожать без обезболивания, в реальной ситуации она может изменить решение, и это не будет поражением. Малыш родится легче и станет самым большим счастьем для мамы и всей семьи!

Компания SunFlower Family желает всем беременным здоровья, самообладания и удачи во время родов, и приглашает рожать в США!

Процесс проведения спинальной анестезии

После выполнения всех вышеназванных предписаний врача можно приступать непосредственно к уколу анестетика. Для этого пациенту необходимо обеспечить врачу хороший доступ к позвоночнику, приняв положение лежа на боку, либо сидя, с максимально согнутой спиной.

Далее следует обработка зоны введения анестезии антисептическими препаратами и вводится укол местного обезболивающего из первого шприца. Затем анестезиолог осуществляет ввод анестетика, исходя из правил по технике введения данного наркоза – именно в субарахноидальное пространство.

Стоит обратить внимание, что место проведения пункции обычно располагается между II и III позвонками поясничного отдела позвоночного столба, но допустимым также считается введение анестетика вплоть до V позвонка. Выбор места спинальной анестезии зависит от индивидуального строения позвоночника, наличия ранее перенесенных травм или оперативных вмешательств

Спинальную анестезию чаще всего вводят между вторым и третьим или третьим и четвертым позвонками поясницы

Роды окончены — что дальше?

Поздравляем маму и ее малыша! После того как плацента покинула матку, вы почувствуете, что живот стал твердым: это сократилась матка. Врач будет проверять, чтобы убедиться, что она остается в этом положении

Это важно для того, чтобы кровеносные сосуды, которые связывали плаценту и матку, могли сузиться и кровотечение остановилось.

Доктор проверит, вся ли плацента вышла, и сделает осмотр, чтобы убедиться, что не нужно накладывать швы на промежность. В случае необходимости вам сделают локальную анестезию. Если вам делали эпидуральную анестезию, анестезиолог подойдет к вам, чтобы удалить катетер со спины. Это занимает одну секунду и совсем не больно.
Если вы планируете грудное вскармливание, сейчас можно сделать первую попытку. Правда, и вы, и ваш кроха должны быть к этому готовы. Не все новорожденные имеют такое желание в первые минуты после появления на свет, но попробуйте подержать малыша у соска. Большинство детей начинает сосать грудь в первый час после рождения. Раннее приложение к груди помогает новорожденному, и для мамы это тоже полезно: кормление способствует выработке окситоцина, того же гормона, который вызывает схватки, а сейчас помогает вашей матке оставаться в сокращенном положении. Если этого не происходит, врач даст вам окситоцин и все наладится в любом случае.
В это время схватки продолжаются, но почти неощутимо. Если это ваш первый ребенок, вы можете почувствовать только несколько схваток. Если же у вас уже есть дети, то схватки могут продолжаться время от времени в течение 1 – 2 дней. Ощущаются они как менструальная боль, и, если она слишком сильная, попросите у врача безопасное обезболивающее. Вы можете ощущать слабость или озноб — это абсолютно нормально и скоро пройдет.

Если роды прошли без проблем и малышу не нужен специальный уход, попросите врача оставить вас с ребенком, сейчас ваше время!

Как делают эпидуральную анестезию?

Техника эпидуральной анестезии достаточно сложна, хоть и занимает процесс введения спинального наркоза всего лишь 10 минут. Она требует высокой квалификации анестезиолога и соблюдения строгих правил:

Беременная женщина должна заголить спину, сесть, согнувшись, или лечь на бок, чтобы у врача был доступ к месту прокола

Очень важно замереть в выбранном положении, потому лишние телодвижения могут повлечь за собой множество осложнений.
Врач обрабатывает место, которое будет прокалывать, специальным антисептическим средством.
После этого анестезиолог обезболивает область, которую будет прокалывать. Для этого применяется банальный Лидокоин.
После этого используется специальный набор для эпидуральной анестезии — вводится специальная игла с наркозом (он подействует через 20 минут после введения)

Она должна достигнуть твердой мозговой оболочки. В иглу вставлена специальная трубка – катетер, который будет находиться в спине роженицы вплоть до самых потуг. Только учтите, наркоз не может вводиться в момент схватки. Если вы чувствуете, что схватка приближается, то сообщите доктору, ведь в момент спазма вы можете шевельнуться, и это приведет к пагубным последствиям.
После родов катетер извлекается из спины женщины, но в течение 2-3 часов после эпидуральной анестезии врач порекомендует роженице оставаться в неподвижном положении.

Эпидуральную анестезию при родах могут вводить женщине двумя способами:

Поэтапно, вводя малые дозы.
Однократно, введя сразу всю дозу препарата. При таком способе женщине нельзя вставать, потому что компоненты наркоза будут расширять сосуды ног, роженица просто не сможет ходить.

Эпидуральная анестезия абсолютно безопасна для ребенка. Обезболивающие средства не попадают в его кровь, потому плацента их не всасывает.

Противопоказания к применению спинальной анестезии

Полным противопоказанием для спинального наркоза являются:

непосредственный отказ человека от проведения процедуры;
проблемы со свертываемостью крови – чтобы исключить объемную кровопотерю;
инфекция или воспаление в месте будущей инъекции наркоза;
критические состояния пациента в виде шока, большой кровопотери, сепсиса, дисфункции легких и сердца;
аллергия на все виды анестетиков, используемых при пункции;
менингит и другие инфекционные болезни нервов;
гипертония;
герпес;
аритмия.

При наличии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии врачам придется использовать иной метод обезболивания

К относительным противопоказаниям, когда польза значительно превышает вред, наносимый пациенту спинальной анестезией, относятся:

изменение структуры позвоночника, как врожденное, так и приобретенное вследствие травм;
пациенту был заранее дан прогноз на обильную кровопотерю во время хирургической операции;
жар, связанный с инфекционными заболеваниями;
рассеянный склероз, эпилепсия и другие болезни нервной системы;
психические отклонения (когда есть вероятность, что пациент не сможет лежать неподвижно во время операции);
применение аспирина незадолго до назначения спинального наркоза по причине повышения риска кровопотери ввиду свойств данного препарата;
вероятность увеличения времени оперативного вмешательства;
детский возраст.

Вред наркоза для организма и распространенные мифы

Достоверно утверждать, вреден ли наркоз для человеческого организма или нет, не возьмется ни один анестезиолог. Ведь исследований, подразумевающих наблюдение за пациентом на протяжении дальнейшей жизни, не проводилось. Но при этом большинство анестезиологов считают, что наркоз скорее всего вреден.

Однако не стоит путать возможный вред с множеством существующих мифов.

Пробуждение во время операции

Виновником такого мифа стал нашумевший фильм «Наркоз». В нем главный герой испытывал сильную боль во время операции, но не мог проснуться. В жизни все несколько иначе.

Анестезиолог перед операцией тщательно вычисляет необходимую дозу анестетика, учитывая возраст, вес пациента, его индивидуальные особенности. Если по каким- либо причинам на этом этапе произойдет ошибка, то заподозрить неладное позволят приборы, контролирующие самочувствие оперируемого.

Мониторинг включает в себя контроль частоты пульса, насыщения кислородом, уровень давления. Если пациент чувствует боль, то такие показатели дадут знать об этом немедленно.

Наркоз уменьшает продолжительность жизни на 5 лет

Этот миф всегда вызывает у врачей недоумение. Научных исследований в этой области не проводилось. Поэтому утверждать, что наркоз уменьшает длительность жизни, и тем более категорично заявлять, что на 5 лет, невозможно.

Если общий наркоз прошел гладко, то вред на организм будет минимальным. Хотя не стоит забывать, что хирургические вмешательства всегда служат серьезным стрессом. Поэтому врачи стараются без особой необходимости не прибегать к ним.

А вдруг не проснусь после наркоза

Такой риск существует. Согласно статистике на 250 000 операций приходится один летальный исход. К сравнению, если говорить об автомобильных катастрофах, то здесь статистика смертности 1 к 10 000.

К тому же для врача смерть пациента – это серьезная травма. Поэтому анестезиолог приложит все усилия в случае необходимости, чтобы спасти оперируемого.

После наркоза ухудшается память, снижается мышление

Ухудшение мыслительной деятельности после перенесенной анестезии – это не совсем миф. У некоторых людей действительно может наблюдаться когнитивная дисфункция.

Однако необходимо внести некоторую поправку. Снижение мыслительной деятельности вызвано не наркозом, а операционным стрессом. Чаще всего такие нарушения развиваются у пожилых пациентов, у которых наблюдаются патологии сосудов головного мозга.

Анестезиологи обязательно учитывают такие особенности. При помощи правильно подобранных препаратов и концентрации анестетиков специалистам удается предотвратить когнитивную дисфункцию.

Врачи не отрицают вред общего наркоза на организм. Любое вмешательство всегда сопряжено с определенными рисками. Однако если сравнивать вред от наркоза и последствия от не проведенной вовремя операции, то вряд ли перевесит анестезия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Скворцов М. Б., Шинкарев Н. В. Тимэктомия — обоснование и ее роль в лечении миастении. Сибирский мед. журнал. 2009; 3: 15—23.

2. Miller’s аnesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. 539—72; 1094—150.

3. Пономарева Е. Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. Минск: МЕТ; 2002.

4. Vincent A., Palace J., Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet. 2001; 357 (9274): 2122—8.

5. Carr A. S., Cardwell C. R., McCarron P. O., McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. bMc Neurol. 2010; 10: 1—9.

6. Кузин М. И., Гехт Б. М. Миастения. М.: Медицина; 1996.

7. Трещинский А. И., Шлапак И. П., Суслов В. В. Анестезия в хирургической эндокринологии, урологии и при трансплантации почки. В кн.: Бунятян А. А., ред. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина; 1994. 493—6.

8. Blichfeldt-Lauridsen L., Hansen B. D. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56 (1): 17—22.

9. WittbrodtЕ. Т., PharmD. Drugs and myasthenia gravis. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 399—408.

10. Cammu G., deKamP. J., De Graeve K. Repeat dosing of rocuronium

1.2 mg kg-1 after reversal of neuromuscular block by sugammadex

4.0 mg kg-1 in anaesthetized healthy volunteers: a modelling-based pilot study. Br. J. Anaesth. 2010; 105 (4): 487—92.

11. Бунятян А. А., Стамов В. И., Мизиков В. М., Пейкарова А. В. Антихолинэстеразные препараты в анестезиологии: пополнение былого арсенала. Анестезиол. и реаниматол. 2011; 1: 4—8.

12. Atkinson R. S., Rushman G. В., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. 9th ed. Bristol: John Wright Ltd.; 1982.

Поступила 11.12.12

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Определенной категории женщин не делают эпидуральную анестезию, если у нее есть противопоказания. К их числу относятся:

вегето-сосудистая дистония у беременной женщины;
деформированный позвоночник, что осложняет процесс прокола;
на коже в зоне, где будет осуществляться прокол, есть высыпания;
проблемы с кровью (плохая свертываемость, заражение);
кровотечение;
индивидуальная непереносимость компонентов наркоза;
женщина находится в бессознательном состоянии;
сердечные или сосудистые заболевания;
не делают эпидуральную анестезию при грыже позвоночника поясничного отдела.

Чтобы избежать негативных последствий после эпидуральной анестезии, вам нужно взвесить все за и против этой процедуры. Об этом мы расскажем подробнее вам далее.

Консультация (прием) анестезиолога

Опрос пациентаСуществуют следующие вопросы, которые анестезиолог задает на приеме:

подвергался ли ранее пациент обезболиванию, и развивались ли осложнения, связанные с анестезией;
принимает ли больной какие-либо препараты (особенное внимание уделяется противосудорожным и гормональным лекарствам, а также средствам для снижения тревожности);
существует ли у пациента предрасположенность к аллергическим реакциям (на пищу, химические средства, лекарства);
страдает ли больной какими-нибудь заболеваниями на данный момент (особенно акцентируются патологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы).

Осмотр на приеме у анестезиолога

печенипочекаденоидовнаростовринитанасморкаОРВИНазначение анализованализ кровиобщий и биохимическийВИЧгепатитпорок сердцапатологии сердцаэлектрокардиограмманапример, при сахарном диабете показан прием у эндокринолога

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии

Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего препарата на спинномозговые корешки. Это чувство исчезает после окончания действия препарата;
Часто развивается дрожь, через несколько минут после введения анестетика в эпидуральное пространство, это нормальная, безопасная реакция, которая сама проходит;
Снижение (облегчение) боли, при применении эпидуральной анестезии во время физиологических родов;
Воспалительные процессы в месте инъекции, при антисептики (стерильности), в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);
Аллергическая реакция на препарат, требует прекращение введения препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических (Супрастин, Дексаметазон и другие);
Тошнота или рвота, развиваются в результате резкого падения артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;
Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной анестезии должны быть подготовлены растворы для инфузии или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);
Постпункционная головная боль, развивается при ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).
Острая системная интоксикация, развивается в результате ошибочного введение анестетика (в больших дозах) в сосуд, поэтому врач, при введении анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест — дозы);
Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции.

Методы обезболивания и их суть

Все методы анестезии родов подразделяются на 2 группы: немедикаментозные и фармакологические (медикаментозное обезболивание).

К немедикаментозному обезболиванию относятся:

Физиопсихопрофилактика. Ознакомление женщины с периодами родов, правилами поведения, правильным дыханием во время схваток и потуг, принятие облегчающих боль поз и прочее (начинается подготовка в женской консультации).
Массаж. Поглаживание поясницы, давление кулаками на точки, расположенные параллельно поясничному отделу позвоночника, поглаживание живота и воротниковой зоны.
Гидротерапия. Прием теплых ванн в период схваток облегчает боль.
Акупунктура. Иглоукалывание в биологически активных точках (на животе, в области кисти, в верхней трети голени и в нижней трети голени).
Акупрессура. Воздействие на биологически активные точки без игл.
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). ЧЭНС состоит в накладывании двух пар электродов на кожу передней брюшной стенки и на кожу крестцового отдела позвоночника. Первую пару электродов роженица активирует в начале периода схваток, а вторую в конце первого периода.

К фармакологическим методам обезболивания относятся:

Введение лекарственных средств внутримышечно или внутривенно

Для этого используются наркотические анальгетики (промедол, фентанил, трамал) в сочетании с транквилизаторами и седативными (реланиум, димедрол, фентанил), а также спазмолитиками (но-шпа, папаверин).

Подобное сочетание облегчает болевые ощущения, снимает чувство страха и тревоги, расслабляет мышцы (в том числе матки и шейки), вызывает чувство сонливости.

Применяется как медикаментозный сон – отдых.

Ингаляционное обезболивание родов

Чаще всего применяют вдыхание роженицей обезболивающих лекарственных средств (закись азота с кислородом 1/1, 1/2, 1/3, пентран, трилен). Вдыхание ингаляционных анестетиков проводится и контролируется самой роженицей через маску, способствует облегчению боли, тогда как женщина остается в сознании. Ингаляция анестетиков осуществляется тремя способами: во время каждой схватки, в перерывах между схватками и периодами по 30-40 минут.

Региональная анестезия

К региональной анестезии относятся:

пудендальная анестезия,
парацервикальная анестезия,
эпидуральная и спинальная анестезии.

Пудендальная анестезия или блокада пудендального (срамного нерва) осуществляется путем введения анестетика на 0,5-1см выше верхушки седалищной кости (может проводиться через промежность или через влагалище).

Применяется пудендальная анестезия при наложении акушерских щипцов и проведении эпизиотомии.

Парацервикальная анестезия используется для обезболивания 1 периода родов (схваток) и заключается в блокаде парацервикального ганглия. С этой целью местный анестетик вводится в основание широких связок матки парацервикально (по бокам от шейки матки). Продолжается анестезия 30-60 минут.

Региональная анестезия (спинальная и эпидуральная) заключается во введении в эпидуральное или субарахноидальное пространство, расположенное между позвонками поясничного отдела местного анестетика (лидокаин, новокаин и другие), который блокирует корешки спинного мозга, что купирует болевые ощущения во время схваток. ЭДА применяется при открытии маточного зева на 3-4см, а СМА во втором периоде родов при наложении акушерских щипцов, при повороте на ножку, при плодоразрушающей операции и прочих показаниях.

Эпидуральная анестезия в современном акушерстве широко распространена и считается самым популярным методом обезболивания в родах.

Спинальная анестезия — один из популярных методов анестезии. Для спинальной анестезии применяются препараты, хорошо знакомые вам по стоматологической практике: лидокаин, маркаин. Происходит блокада всех видов чувствительности (в 1 очередь болевые сигналы), для чего вводится анестетик в ликвор, заполняющий субарахноидальное пространство спинномозгового канала.

Местный анестетик вводится в область, располагающуюся близко к спинному мозгу. Спинной мозг не затрагивается, так как используется очень тонкая игла, вводимая в субарахноидальное пространство ниже его окончания, то есть только на поясничном уровне и ниже второго поясничного позвонка. Показательны следующие рисунки:

Рисунок 6. В субарахноидальное пространство введён местный анестетик, он распространился вверх и блокирует нервы, свободно «плавающие» в ликворе.

В зависимости от вида вводимого местного анестетика при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. При таком обезболивании выполняются операции:

— липофилинг голеней;

— липосакция в области ног;

— липосакция талии;

— подтяжка ягодиц;

— эндопретезирование ягодиц и др.

Преимущества спинальной анестезии

(а) тратится меньше времени на проведение;

(б) быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) высокое качество обезболивания по сравнению с другими методами для перечисленных операций.

Эпидуральная анестезия

Если вам сделали эпидуральную анестезию, по медицинским показаниям или по вашему желанию, давление будет ощущаться меньше. Этот процесс занимает от нескольких минут до нескольких часов.

Эта процедура распространена повсеместно и считается безопасной, осложнения бывают очень редко, лишь в 1 случае из 80 000.
Такая анестезия делается в области поясницы с помощью специальной иглы и тонкого катетера, в который лекарство подается примерно каждые 30 минут.
Как правило, после этого будущая мама способна ходить, но иногда ноги могут на время потерять чувствительность, и тогда ей придется прилечь.

Каковы преимущества анестезии? Благодаря ей будущая мама, как правило, не чувствует боли.

Минусы состоят в том, что роды проходят медленнее, в 1 из 20 случаев анестезия не действует, а также возможны осложнения. Считается, что влияние анестезии на малыша минимально, если не возникает осложнений.

Негативные последствия спинномозгового наркоза

Для того чтобы пациент принял решение о проведении ему спинномозговой анестезии, ему заранее необходимо ознакомиться с информацией о минусах данной методики обезболивания.

Во время процесса введения лекарства у пациента может резко упасть кровяное давление. Поэтому гипотоникам заранее вводят препараты, повышающие АД – естественно, при потребности. Для гипертоников данное последствие может иметь только положительный эффект.
Время потери чувствительности напрямую связано с дозой препарата. Если же чувствительность возвращается раньше необходимого срока, и времени закончить операцию не хватило, пациента срочно вводят в общий наркоз. Метод спинальной анестезии не предполагает постоянную поддержку анестетика в организме – чаще всего он вводится один раз. Однако не стоит переживать, так как современная медицина использует лекарства, срок действия которых продолжается до шести часов, что в большинстве случаев позволяет хирургу провести все манипуляции вовремя.
Головные боли – нередкие спутники больного после отхождения от наркоза.